間質性肺病篩檢、
PPF 判定與用藥

適用對象：RA、SSc、IIM、MCTD、SjD 五種 ILD 發生率最高的疾病。不含兒童風濕病、類肉瘤病、IPAF、未分化結締組織疾病、僵直性脊椎炎、ANCA 相關血管炎、SLE 或無法分類之 ILD。

篩檢（SARDs 且 ILD 風險增加者）

• 以肺功能檢查（PFT）篩檢，優於僅靠病史與身體檢查有條件建議
• 以胸部 HRCT 篩檢，優於僅靠病史與身體檢查有條件建議
• 以 HRCT ＋ PFT 篩檢，優於單獨使用其中一項有條件建議
• 不建議以胸部 X 光篩檢有條件不建議
• 不建議以 6 分鐘行走距離（6MWD）篩檢有條件不建議
• 不建議以行走血氧下降測試篩檢有條件不建議
• 不建議以支氣管鏡篩檢有條件不建議
• 不建議以外科肺切片篩檢強烈不建議

監測（已診斷 SARD-ILD 者）

• 以 PFT 監測有條件建議
• 以胸部 HRCT 監測有條件建議——臨床有指示時執行
• 以行走血氧下降測試監測有條件建議
• 不建議以 6MWD、胸部 X 光或支氣管鏡監測有條件不建議

指引 Figure 1 中的監測頻率為協助應用之建議值而非規範；HRCT 於臨床有指示時執行。支氣管鏡雖不建議用於篩檢或監測，仍可用於排除感染等其他情況。

原文註記：具備上述特徵者發生 ILD 的風險較高，但缺乏這些危險因子並不排除 ILD 的發生；篩檢應由風濕科醫師與病人共同決策，且不必然僅限於具危險因子者。

用於IPF 以外、已知或未知病因且影像上具肺纖維化之 ILD 病人。在過去一年內出現下列三項中至少兩項，且無其他可解釋之原因時，即符合 PPF：

1. 呼吸症狀惡化
2. 生理學上的疾病進展證據（下列任一）：
   (a) 一年追蹤內 FVC 預測值絕對下降 ≧ 5%；(b) 一年追蹤內 DLCO（經血紅素校正）預測值絕對下降 ≧ 10%
3. 影像學上的疾病進展證據（下列一項以上）：
   (a) 牽引性支氣管／細支氣管擴張之範圍或嚴重度增加；(b) 新出現且伴隨牽引性支氣管擴張之毛玻璃樣變化；(c) 新出現之細網狀變化；(d) 網狀變化之範圍增加或變粗；(e) 新出現或增加之蜂窩狀變化；(f) 肺葉體積喪失增加

來源：ATS／ERS／JRS／ALAT 臨床實務指引（IPF 更新版與 PPF）。ERS/ATS 2025 間質性肺炎分類聲明指出，nintedanib 與 pirfenidone 之臨床試驗顯示對 PPF 病人有效，不論其潛在診斷為何，支持以疾病行為（disease behaviour）為導向的概念，並引用該指引作為 PPF 之定義依據。

第一線治療

• SSc-ILD 以外之 SARD-ILD：類固醇為第一線治療選項有條件建議
• SSc-ILD：不以類固醇為第一線治療強烈不建議
• 所有 SARD-ILD：mycophenolate、azathioprine、rituximab、cyclophosphamide 為第一線選項有條件建議（各疾病均以 mycophenolate 優先）
• SSc-ILD 與 MCTD-ILD：tocilizumab 為第一線選項有條件建議
• 所有 SARD-ILD：不以 leflunomide、methotrexate、TNFi、abatacept 為第一線有條件不建議
• SSc-ILD：nintedanib 為第一線選項有條件建議
• SjD-ILD、IIM-ILD、MCTD-ILD：不以 nintedanib 為第一線有條件不建議；RA-ILD 未達共識
• 所有 SARD-ILD：不以 pirfenidone 為第一線有條件不建議
• 使用 mycophenolate 且無進展證據者：不建議加上 nintedanib 或 pirfenidone有條件不建議
• 不建議一開始就以抗纖維化藥物合併 mycophenolate（相對於單用 mycophenolate）有條件不建議
• IIM-ILD：JAK 抑制劑、calcineurin 抑制劑為第一線選項有條件建議；其他 SARD-ILD 則不建議有條件不建議
• 所有 SARD-ILD：不以 IVIG 或血漿置換為第一線有條件不建議
• 第一線以最適化的內科治療優於轉介幹細胞或肺臟移植有條件建議

第一線治療後仍進展

• SSc-ILD：不使用長期類固醇強烈不建議；其他 SARD-ILD 有條件不建議
• 所有 SARD-ILD：mycophenolate、rituximab、cyclophosphamide、nintedanib 為治療選項有條件建議
• RA-ILD：加上 pirfenidone 為治療選項有條件建議；RA-ILD 以外之 SARD-ILD 則不建議加 pirfenidone有條件不建議
• SSc-ILD、MCTD-ILD、RA-ILD：使用 tocilizumab有條件建議；SjD-ILD 與 IIM-ILD 則不建議有條件不建議
• IIM-ILD：calcineurin 抑制劑、JAK 抑制劑為選項有條件建議；其他疾病不建議有條件不建議
• IIM-ILD 與 MCTD-ILD：加上 IVIG有條件建議
• 所有 SARD-ILD：不使用血漿置換有條件不建議
• SSc-ILD：轉介幹細胞移植及／或肺臟移植有條件建議

急速進展型 ILD（RP-ILD）

• 脈衝式靜脈 methylprednisolone 為第一線有條件建議（SSc 合併 RP-ILD 是否使用類固醇未達共識，若使用須密切監測腎危象）
• Rituximab、cyclophosphamide、IVIG、mycophenolate、CNI、JAK 抑制劑為第一線選項有條件建議
• 不以 methotrexate、leflunomide、azathioprine、TNFi、abatacept、tocilizumab、nintedanib、pirfenidone、血漿置換為第一線有條件不建議
• 起始即合併治療優於單一藥物：確診或懷疑 anti–MDA-5 者採三合一，其餘採二合一或三合一有條件建議
• 第一線不轉介幹細胞移植有條件不建議；但建議及早轉介肺臟移植，而非等到內科治療失敗後有條件建議

來源：An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis — An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline（資料夾內 2014ATS_IPF.pdf）。IPF 相關肺高壓之治療與單肺／雙肺移植之比較，該版指引延後至下一版再作建議。

此版分類的兩項主要進展：

• 依肺損傷的主要位置，將型態分為間質性病變與肺泡填充性病變；間質性病變再依纖維化與非纖維化分組——對可橫跨此光譜的 NSIP 與 BIP（bronchiolocentric interstitial pneumonia）型態尤其重要。
• 維持並進一步釐清預期疾病行為（disease behaviour）的重要性；並將PPFE（胸膜實質彈性纖維化）納為第八個獨立實體。

診斷信心度：診斷信心 ≧90% 為確定診斷；51–89% 為暫定診斷（代表進一步檢查仍可能有助益）；無任何診斷之信心 >50% 者為無法分類之 ILD。臨床上常以 70% 信心度作為 IPF 診斷足以支持治療決策、不再進行侵入性檢查的門檻。

報告用語：建議以標準化語言描述影像與病理型態，例如「BIP 型態，傾向過敏性肺炎，鑑別診斷包含 CTD-ILD 與藥物相關 ILD」，再與臨床資料整合成多專科診斷，並明確記載診斷信心度。

來源：Ryerson CJ, et al. Update of the international multidisciplinary classification of the interstitial pneumonias: an ERS/ATS statement. Eur Respir J 2025（doi:10.1183/13993003.00158-2025）。

1. 特發性肺纖維化

(1) 需檢附肺部 HRCT 影像檢查。
(2) 經專科醫師確診為 IPF 後，首次申請時病人的 FVC 預測值在 50~80% 之間。（112/7/1）
(3) 用於經專科醫師確診為 IPF，且 FVC 預測值 >80% 之病患，需具明顯症狀（病歷須清楚記載如呼吸困難、喘或咳嗽等臨床症狀）。
(4) 停止治療條件：肺功能出現惡化（FVC 預測值與最近一次申請時相比降低 10% 絕對值或以上），則進入 12 週的緩衝期，這段期間可先給予續用或得申請使用不同機轉的藥物治療 12 週；緩衝期後再測之 FVC 預測值與緩衝期前相比仍降低時，則認定為未改善，應停止用藥。
(5) 需經事前審查核准後使用，每 24 週需檢送評估資料再次申請。
(6) Nintedanib 與 pirfenidone 不得同時併用。

2. Nintedanib 用於全身性硬化症有關之間質性肺病（SSc-ILD）：需符合下列所有條件

(1) 需經免疫風濕專科醫師確診為全身性硬化症。
(2) 需檢附肺部 HRCT 影像及檢查報告，經胸腔內科及放射科醫師證實具有肺部纖維化且侵犯至少 10% 肺野，並符合 ILD 之診斷。
(3) 經胸腔內科及免疫風濕專科醫師確診為 SSc-ILD，且 FVC ≧40% 且 DLCO 為預估值之 30–89%，病歷須清楚記載相關臨床症狀。
(4) 使用 cyclophosphamide 或 azathioprine 或 mycophenolate mofetil 6 個月最高可耐受劑量後治療失敗的 SSc-ILD 病人。
(5) 需經事前審查核准後使用，每 26 週需檢送肺功能評估報告資料再次申請。
(6) 停止治療條件：持續使用 nintedanib 52 週後，若 FVC 持續年下降 >100 毫升，得以續用並觀察 12 週，如再測之 FVC 未改善，則應停止使用。

3. Nintedanib 用於慢性漸進性纖維化間質性肺病（PF-ILD）：需符合下列所有條件

(1) 需檢附肺部 HRCT 影像及檢查報告，證實具有肺部纖維化且侵犯至少 10% 肺野，並符合 ILD 之診斷。
(2) 經胸腔或風濕免疫專科醫師確認符合 PF-ILD 之疾病進展定義（須檢附過去一年內可證明疾病進展之病歷及相關檢查報告）。須符合肺功能惡化，且伴隨呼吸症狀惡化或 HRCT 有纖維化增加的證據。肺功能惡化可為以下任一：(a) FVC 預測值之絕對值降低 ≧5%；(b) DLCO 預測值之絕對值降低 ≧10%。
(3) 起始治療條件：病人的 FVC 為預測值之 45~80% 且 DLCO 為預估值之 30~80%，病歷須清楚記載相關臨床症狀。
(4) 停止治療條件：持續使用 nintedanib 52 週後，若 FVC 預測值持續年下降 10% 絕對值或以上，則進入 12 週緩衝期，緩衝期後再測之 FVC 預測值與緩衝期前相比仍降低時，應停止用藥。
(5) 需經事前審查核准後使用，每 26 週需檢送評估資料再次申請。

來源：全民健康保險藥品給付規定 第 6 節 呼吸系統藥物（資料夾內 chap6_1150323.pdf）。生效與修訂日期：106/3/1、106/7/1、108/12/1、109/9/1、110/6/1、112/7/1、112/12/1。