Early CKD ・ 健保照護整合方案 114/5/1
初期慢性腎臟病
收案、檢驗與用藥
輸入血清肌酸酐或 eGFR 與尿蛋白，即時判定 CKD 分期（G/A 二維分類）與 健保「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」（自 114 年 5 月 1 日生效）之 eCKD 收案資格； 列出附表 8.2.6 之必要與參考檢驗項目並標示缺漏； 再依 KDIGO 2024 CKD 指引與 2025 台灣 CKD 基層照護共識 產出 Stage 1、2、3a 的建議用藥、治療目標與轉診時機。
腎臟病早期通常沒有症狀，要靠抽血看腎功能和驗尿看蛋白尿才找得出來。 這個工具會依照您的數值算出腎功能分期，告訴您健保的「初期慢性腎臟病照護」有沒有收案資格、 該做哪些檢查，以及目前建議使用的護腎藥物。
填寫左側資料後，按下「產生分期、檢驗清單與用藥建議」
即會在此顯示 CKD 分期、收案判定與用藥。
依據條文與對照表
以下摘錄自本頁使用的原始文件，供核對。
健保 eCKD 收案條件（第八部第二章，114/5/1 生效）
二、收案條件（二）初期慢性腎臟病：CKD Stage 1、2、3a 期病人，經尿液及血液檢查後已達下列條件者：
| 分期 | eGFR（mL/min/1.73m²） | 尿蛋白條件 |
|---|---|---|
| CKD stage 1 腎功能正常但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷 | ≧ 90 | UPCR ≧ 150 mg/gm 或 UACR ≧ 30 mg/gm |
| CKD stage 2 輕度慢性腎衰竭，併有蛋白尿、血尿等 | 60 ~ 89.9 | UPCR ≧ 150 mg/gm 或 UACR ≧ 30 mg/gm |
| CKD stage 3a 中度慢性腎衰竭 | 45 ~ 59.9 | 不需蛋白尿條件 |
另須符合：收案前九十天內曾在該院所就醫；新收案當次需以「慢性腎臟疾病」為主診斷（門診醫療費用點數申報格式點數清單段之國際疾病分類碼（一））申報。
三、結案條件：(一) 長期失聯（初期慢性腎臟病一百八十天以上）、拒絕治療、死亡或未執行管理照護超過一年。(二) 經醫師評估已可自行照護。 (三) 腎功能持續惡化，UPCR ≧ 1000 mg/gm 或 eGFR < 45，應建議轉診至 Pre-ESRD 照護與衛教計畫院所（Stage 3b 或以上）。(四) 腎功能改善恢復正常，連續追蹤一年腎功能及蛋白尿並未達 CKD 標準。
糖尿病合併初期慢性腎臟病：於同院所同時收案者，應於同一次就診中完成糖尿病及初期慢性腎臟病之追蹤管理照護。
附表 8.2.6 追蹤管理照護紀錄 — 檢驗（查）項目
適用編號 P4301C、P4302C、P7001C。本表功能在於提醒醫護人員病人已接受或應接受追蹤檢驗與衛教之日期，應置於病歷或個案管理檔案中。
| 項目 | 屬性 |
|---|---|
| 血壓（mmHg） | 必要 |
| 身高（cm） | 必要 |
| 體重（kg） | 必要 |
| 抽煙 | 必要 |
| UPCR（mg/gm） | 必要與 UACR 擇一 |
| UACR（mg/gm） | 必要與 UPCR 擇一 |
| Serum creatinine（mg/dl） | 必要 |
| eGFR（MDRD） | 必要 |
| LDL（mg/dl） | 必要 |
| HbA1C（%） | DM 必要 |
| GA（%） | DM 病人且無 HbA1C 檢驗時必填 |
| 腰圍、臀圍（cm） | 參考 |
| BMI | 參考 |
| 尿液試紙：蛋白質、潛血、尿糖 | 參考 |
| Uric acid（mg/dl） | 參考 |
| CHOL（mg/dl） | 參考 |
| Sugar AC（mg/dl） | DM 參考 |
長期藥物使用（> 3 個月）須勾選記錄：降血壓藥（ACEI／ARB／CCB／DRI／其他）、胰島素、降血糖藥、降血脂藥、降尿酸藥、NSAID、中草藥。
衛教紀錄：護理營養衛教記錄（有／無）、衛教對象（本人／家屬／其他）、衛教方式（個別衛教／電訪／團體衛教／其他）、醫護人員簽名。
新收案另須記錄「新收案個案管理基本資料參考表」（附表 8.2.5）：教育程度、職業、家族史、伴隨系統性疾病、危險因子（血壓 ≧130/85、蛋白尿、TG >150、低白蛋白血症、AC >100、肥胖、懷孕）、抽菸／喝酒／檳榔、平時用藥習慣、健康知識與態度。
健保支付項目與申報碼
| 代碼 | 項目 | 點數 | 要點 |
|---|---|---|---|
| P4301C | 初期慢性腎臟病 — 新收案管理照護費 | 200 | 應記錄附表 8.2.5 與 8.2.6；除檢驗檢查項目外，費用已內含 |
| P4302C | 初期慢性腎臟病 — 追蹤管理照護費 | 200 | 申報新收案後至少間隔 3 個月才能申報；每年度最多 2 次，每次至少間隔 6 個月；若同年有申報 P7001C，合計最多 3 次；不得與 P7001C 同時申報 |
| P4303C | 初期慢性腎臟病 — 轉診照護獎勵費 | 200 | 限符合轉診條件並經轉診至 Pre-ESRD 計畫院所、確認收案後方可申報，每人限一次；結案原因為恢復正常、長期失聯、拒絕治療或死亡者不可申報；不得與 P7003C 同時申報 |
| P7001C | 糖尿病合併初期慢性腎臟病 — 追蹤管理照護費 | 400 | 不得與 P1408C、P4302C 同時申報 |
| P7002C | 糖尿病合併初期慢性腎臟病 — 年度評估管理照護費 | 800 | 申報任一追蹤管理照護費後至少間隔 10 週才能申報 |
| P7003C | 糖尿病合併初期慢性腎臟病 — 轉診照護獎勵費 | — | 不得與 P4303C 同時申報 |
申報格式：P4301C／P4302C／P4303C 之案件分類填「E1」、特定治療項目代號（一）填「EB」；P7001C／P7002C／P7003C 填「E1」＋「EK」。品質資訊須於健保資訊網服務系統（VPN）上傳（初期慢性腎臟病個案詳附表 8.2.10、糖尿病合併初期慢性腎臟病個案詳附表 8.2.11）。
醫師資格：腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師；其他專科醫師需接受保險人認可之慢性腎臟病照護訓練至少 6 小時（含 Early CKD 核心課程及衛教課程）並取得證明，每年再接受繼續教育 2 小時。年度追蹤率小於 20% 者經輔導未改善，一年內不得再申報本章費用。
KDIGO 2024 — 延緩 CKD 進展之藥物建議
3.6 腎素-血管收縮素系統抑制劑（RASi）
- 無糖尿病、重度白蛋白尿（G1–G4, A3）：建議開始 ACEi 或 ARB 1B
- 無糖尿病、中度白蛋白尿（G1–G4, A2）：可考慮開始 ACEi 或 ARB 2C
- 有糖尿病、中至重度白蛋白尿（G1–G4, A2 與 A3）：建議開始 ACEi 或 ARB 1B
- 建議避免 ACEi、ARB 與 DRI 之任何組合併用 1B
執行要點：以可耐受之最高核准劑量給予；起始或增量後 2–4 週內追蹤血壓、肌酸酐與血鉀；除非肌酸酐於 4 週內上升超過 30%，否則應續用；高血鉀多可先以降鉀措施處理而非減量或停藥；A1 者僅在有特定適應症（高血壓、HFrEF）時考慮；eGFR 降至 30 以下仍應續用。
3.7 SGLT-2 抑制劑
- 第二型糖尿病 ＋ CKD ＋ eGFR ≧ 20：建議使用 1A
- CKD 且 eGFR ≧ 20 並 UACR ≧ 200 mg/g，或合併心衰竭（不論白蛋白尿）：建議使用 1A
- eGFR 20–45 且 UACR < 200 mg/g：可考慮使用 2B
執行要點：起始後即使 eGFR 降至 20 以下仍可續用，除非不耐受或已開始腎臟替代療法；長期禁食、手術或重症期間可暫停（酮症風險）；起始時可逆的 eGFR 下降不是停藥指標。
3.8 非類固醇型礦物皮質素受體拮抗劑（finerenone）：第二型糖尿病、eGFR > 25、血鉀正常、白蛋白尿 > 30 mg/g 且已用最大耐受劑量 RASi 者，可考慮使用 2A。可加在 RASi 與 SGLT2i 之上；為降低高血鉀風險，應選擇血鉀持續正常者並監測。
3.9 GLP-1 受體促效劑：第二型糖尿病合併 CKD，已用 metformin 與 SGLT2i 仍未達個人化血糖目標、或無法使用該等藥物者，建議使用長效型 GLP-1 RA 1B；選擇時應優先考量具心血管實證之藥物。
3.15 心血管風險
- ≧50 歲且 eGFR < 60（G3a–G5，未透析或未移植）：建議 statin 或 statin／ezetimibe 併用 1A
- ≧50 歲且 eGFR ≧ 60（G1–G2）：建議 statin 1B
- 18–49 歲之 CKD，具下列任一者可考慮 statin 2A：已知冠狀動脈疾病、糖尿病、既往缺血性中風、或 10 年冠心症死亡或非致死性心肌梗塞發生率 > 10%
- 已有缺血性心血管疾病者，建議低劑量 aspirin 作次級預防 1C
3.14 尿酸：CKD 合併無症狀高尿酸血症者，建議不使用降尿酸藥物來延緩 CKD 進展 2D；痛風首次發作後可考慮開始降尿酸治療，並優先選用黃嘌呤氧化酶抑制劑；急性痛風之症狀治療，低劑量 colchicine 或關節內／口服類固醇優於 NSAID。
3.4 血壓、3.3 飲食：成人 CKD 合併高血壓者，可考慮以標準化診間量測之收縮壓 < 120 mmHg 為目標 2B（衰弱、高跌倒骨折風險者宜較不積極）；蛋白質攝取維持 0.8 g/kg/日 2C，避免 > 1.3 g/kg/日；鈉攝取 < 2 g/日 2C；每週中等強度運動 ≧ 150 分鐘 1D。
4.1／4.3 用藥安全：CKD 病人對藥物腎毒性較敏感；應定期與轉銜照護時完成完整用藥回顧；急性疾病、手術或顯影劑檢查前後可考慮計畫性暫停 metformin、ACEi／ARB 與 SGLT2i，並明確告知何時恢復。
2025 台灣 CKD 基層照護共識（10 項建議）
| # | 建議 | 共識 |
|---|---|---|
| 01 | 成人應接受 CKD 危險因子評估（高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、心血管疾病、抽菸、急性腎損傷病史、長期使用 NSAID）。有任一危險因子者每年篩檢腎功能；無危險因子者依年齡（30–39 歲至少每 5 年、40–64 歲至少每 3 年、≧65 歲每年） | 100% 強共識 |
| 02 | 腎功能篩檢應同時包含 eGFR 與蛋白尿（uACR、uPCR 或尿液試紙）。CKD 診斷需下列任一持續超過 3 個月：eGFR < 60；異常蛋白尿（uACR ≧30、uPCR ≧150 或尿液試紙陽性）或血尿；已知腎臟結構異常 | 100% 強共識 |
| 03 | 依 eGFR 與 uACR 分期以評估疾病進展風險（G1 ≧90、G2 60–89、G3a 45–59、G3b 30–44、G4 15–29、G5 <15；A1 <30、A2 30–300、A3 >300 mg/g） | 100% 強共識 |
| 04 | 未達 CKD 診斷者，應強化腎臟健康識能並管理危險因子（戒菸、血壓／血脂／血糖控制、體重管理、避免未經查證之藥物） | 100% 強共識 |
| 05 | 所有 CKD 病人都應納入健保論質計酬之整合照護計畫（糖尿病及初期慢性腎臟病照護方案與 Pre-ESKD 計畫），接受多專科團隊之臨床管理與衛教 | 100% 強共識 |
| 06 | 應告知病人腎臟疾病管理目標：降低死亡風險、延緩 CKD 進展與延後透析、減少心腎併發症並改善生活品質 | 100% 強共識 |
| 07 | 照護計畫應促進自我管理行為：戒菸、健康飲食、規律運動、體重控制、服藥順從性，並避免長期使用 NSAID 及未經查證之藥物 | 100% 強共識 |
| 08 | 依 CKD 分期與臨床狀況設定個人化目標：血壓 SBP <130、DBP <80（部分病人可考慮 SBP <120）；HbA1c < 7%（可個別化為 6.5–8.0%）；LDL CKD <100、CKD 合併 DM 或 ASCVD <70、CKD 合併 DM 與 ASCVD <55 mg/dL | 100% 強共識 |
| 09 | 符合下列條件者，應以最大耐受劑量使用 ACEi／ARB 與 SGLT2i： ACEi／ARB：CKD 合併蛋白尿者 SGLT2i：CKD 合併第二型糖尿病、或 uACR ≧ 200 mg/g、或心衰竭 | 88% 達成共識 |
| 10 | 符合下列任一者應照會或轉診腎臟專科：① eGFR < 45；② 年 eGFR 下降 > 5；③ 持續重度蛋白尿（uACR >300 或 uPCR >500 mg/g）；④ 持續不明原因血尿；⑤ 持續不明原因電解質異常（如血鉀異常）；⑥ 頑固型高血壓（需 ≧4 種降壓藥）；⑦ 其他無法解釋、與預期病程不符之臨床變化 | 100% 強共識 |
來源：Tsai YC, et al. 2025 Taiwan consensus recommendations for primary care of chronic kidney disease. J Formos Med Assoc（Taiwan Society of Nephrology）。此共識未就 SGLT2i 訂定 eGFR 起始下限，因主要隨機試驗僅納入 eGFR ≧20 者，而包含台灣在內之真實世界資料顯示效益可能延伸至更低 eGFR。
eGFR 計算公式
MDRD 四變數（IDMS 校正）——健保附表 8.2.6 指定填寫之公式：
eGFR = 175 × Cr−1.154 × 年齡−0.203 ×（女性 × 0.742）
CKD-EPI 2021（不含種族）——KDIGO 2024 建議之公式：
男性：Cr ≤0.9 → 142 ×（Cr/0.9）−0.302 × 0.9938年齡；Cr >0.9 → 142 ×（Cr/0.9）−1.200 × 0.9938年齡
女性：Cr ≤0.7 → 142 ×（Cr/0.7）−0.241 × 0.9938年齡 × 1.012；Cr >0.7 → 142 ×（Cr/0.7）−1.200 × 0.9938年齡 × 1.012
兩者算出的數值可能落在不同的分期區間，進而影響收案與轉診判斷。健保申報請以 MDRD 為準；臨床風險評估可參考 CKD-EPI 2021。KDIGO 2024 亦指出，在治療決策會受影響時，應加測胱抑素 C（cystatin C）並以 eGFRcr-cys 估算，必要時以外源性標記直接測量 GFR。
- 本工具依據 ① 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第八部 第二章「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」（自 114 年 5 月 1 日起生效）；② KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314）；③ Tsai YC, et al. 2025 Taiwan consensus recommendations for primary care of chronic kidney disease（J Formos Med Assoc）建置，為臨床輔助參考，不能取代醫師判斷。
- CKD 之診斷需持續超過 3 個月；單次異常的 eGFR 或尿蛋白不能據以診斷，須複驗確認。
- eGFR 公式僅為估算值，在肌肉量極端、急性腎損傷、妊娠、截肢、素食或使用特定藥物（如 trimethoprim、cimetidine）時準確度下降。
- 本頁之用藥建議未涵蓋具體劑量、腎功能劑量調整、藥物交互作用與禁忌症；SGLT2i、finerenone、GLP-1 RA 之健保給付條件另見各該藥品之給付規定（本頁未核對）。
- 收案、結案、申報碼與品質指標之細節請以中央健康保險署最新公告及所屬分區業務組規定為準。
- 所有輸入資料僅在瀏覽器端運算，不會上傳或留存。
CKD 分期熱圖與 eCKD 收案範圍
依 KDIGO 之 eGFR × 白蛋白尿二維分類（重繪）；紅點為本例位置，藍色框線為健保 eCKD 收案範圍。